为厚植社会主义核心价值观，引领全社会诚实守信风尚，按照《集安市社会信用体系建设2021年重点工作安排》和《集安市开展信用“十一进”推进诚信万里行宣传活动方案》的要求，集安市医疗保障局一直把加强医保基金监管作为医保部门推进诚信建设的一项重要任务牢牢抓在手上，把深刻领会习近平总书记、李克强总理和韩正副总理重要指示批示精神，深入开展打击欺诈骗保专项治理工作作为检验树立“四个意识”的试金石和落实“两个责任”的重要标尺，敢抓敢管、敢于亮剑，做到守土有责，守土尽责，工作中坚持做到堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑，持续巩固基金监管高压态势，防范化解医保领域重大风险，保障医保基金健康运转，有效提高定点医疗机构和人民群众诚信守信水平。一年来，配合省、通化市飞行检查和医保局几轮专项检查，共处理医疗机构11家，追回医保基金22.56万元，暂停网络服务3家；处理定点零售药店35家，追回医保基金22.01万元，暂停药店网络服务2家。主要做法是：

一、围绕中心，加强领导，为基金监管提供组织保障

一年来，医疗保障局党组高度重视医保诚信体系建设，将打击欺诈骗取医保基金作为医保领域首要政治任务，推动各项工作落实。一是提高站位，强化组织领导。为加强工作力量，提高监管水平，专门成立了医疗保障局打击欺诈骗保工作领导小组，局党组书记、局长任组长，分管副局长任副组长，各科室负责人为成员，实行“全员监管”，落实工作责任，按照阶段任务有序推动，从顶层设计、业务指导、监督管理、联动发力等方面统筹协调指导。二是统筹谋划，形成工作合力。抽调业务骨干组建专班，统筹调度部门力量，建立联席会议制度，加强部门协调联动，通过明察暗访、实地稽查、智能监控等“打防管控”措施，对欺诈骗保行为实行“零容忍”重拳打击。连续两年市财政将打击欺诈骗保举报奖励费10万元，专项工作经费10万元列入年初预算，为活动顺利开展提供强有力的资金保障。三是扩大影响，强化舆论引导。将每年4月份定为打击欺诈骗保宣传月，宣传月期间，在市、乡、村（社区）两定医药机构张贴打击欺诈骗保宣传海报、公开举报电话、印发宣传资料，尤其是今年的宣传月，恰逢《基金使用监管条例》颁布实施，市政府组织召开了“《医疗保障基金使用监督管理条例》颁布实施暨打击欺诈骗保宣传月启动仪式”，分管领导亲临启动仪式现场，并就打击欺诈骗保工作提出了明确要；市政府网站、微集安、市电视台第一时间发布打击欺诈骗保举报奖励办法及相关条例法规，通过政务广场电子屏播放典型案例、电视台《以案说法》栏目专题访谈、医保微信公众平台并定期发布典型事例，形成高压态势，用舆论遏制欺诈骗保“毒瘤”。

二、统筹规划，严密实施，切实扎牢医保基金监管防线

一是严内控。健全完善医保领域各项制度，创新开展医保标准化和信息化建设，建立标准明确、规范统一、操作简便、监督有效的经办规程。建立岗位、业务环节之间相互监督、相互制衡的工作机制，明确岗位职责，强化内控稽核预警监督作用。二是防风险。严格落实风险管理制度、定点医药机构积分制管理办法、经办人员“轮岗交流制”，开展“医保业务大讲堂”，加强经办人员政策业务培训和警示教育，规范医疗服务行为，做到不违法、不违规，不办“人情保”“关系保”。局党组定期召开专题会议，听取基金监管工作情况，研判基金监管形势，研究基金运行风险及隐患。三是强监督。强化医保协议管理，健全两定点医药机构服务考核评价体系，完善医保基金监管制度，严格费用审核，规范初审、复审两级审核，采取“现场检查与智能监控、事先告知与突击检查”相结合的方式，重点查处分解收费、超标准收费、不合理诊疗及其他违法违规行为。

三、创新实践，提升服务，有效控费

一是创新监管方式。把监管关口前移，努力打造事前、事中、事后随时监管的工作格局。事前通过网络系统数据进行研判，对存在风险隐患及疑点的问题列为重点检查内容。向域内二级以上公立医院和民营医院派驻医保工作人员，实行入院“双审批”制度，严把入院关，同时，每天对患者参保情况、在院情况、诊疗情况进行事中监督，真正做到了“贴身防守”；事后监管更加注重形式多样，2019年9月，局党组抽调经办中心医疗、财务、计算机专业骨干力量，组成4个检查组，突击进行夜查。为防止跑风漏风，事前检查组成员在不知道任何任务的情况下，提前深入到各包保区域，由局领导统一指挥、各组统一行动，对定点医疗机构挂床住院、虚假住院、低标准入院和普遍存在的预防性治疗等问题进行了专项打击，收到明显效果，有效遏制了管理松散、医疗行为不规范的势头。二是探索创新付费制度改革。对8家医保费用支出额度较大的定点医疗机构实行人次定额和总额控制“双控”，对其他规模较小、定点时间短、医保费用支出数额较小且不稳定的医疗机构实行人次定额管理，目前正在探索按病种付费的支付方式。三是积极引进第三方力量强化基金监管工作。为保证打击欺诈骗保工作取得实实在在的效果，我们在充分运用互联网技术，智慧医疗、大数据分析的基础上，采取“走出去”和“请进来”两条腿走路的方式，借助第三方力量，开展专项检查，医保干部通过以查代训的方式，能力素质得到了全面提升。

今后的工作中，我们将按照市委、市政府营商环境优化行动“信用城市建设工程”任务要求，着力推进医保政务诚信建设，切实增强定点医药机构和参保群众诚信意识，着力营造“知信、用信、守信”的舆论氛围，坚持问题导向，着力补齐工作短板，将医保诚信体系建设和基金监管工作向纵深推进，使“知信荣、失信耻、无信忧”的观念更加深入人心。